VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (RHEUMATOID ARTHRITIS: RA) - PHẦN II

Bài đọc liên quan: Viêm khớp dạng thấp phần I

PHẦN II - CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

I. CẬN LÂM SÀNG

Viêm khớp dạng thấp có thể khó chẩn đoán ở giai đoạn đầu vì triệu chứng lâm sàng ban đầu giống nhiều nhiều bệnh khác. 

Chẩn đoán xác định bao gồm các tiêu chuẩn lâm sàng của RA và kết quả cận lâm sàng phù hợp.

1. Xét nghiệm: 

Dấu hiệu viêm:

• Tốc độ máu lắng (ESR, VS).

• Protein C-reactive.

• Công thức máu.

Rối loạn miễn dịch:

• Xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF

• Xét nghiệm Kháng thể kháng nhân (ANA: Antinuclear antibody ).

• Xét nghiệm tự kháng thể Anti – CCP (Anti−cyclic citrullinated peptide), tự kháng thể chống đột biến Anti−mutated citrullinated vimentin.

Phân tích dịch khớp: 

Những biến đổi của phản ứng viêm ở màng hoạt dịch & lớp nội mô kế cận được phản ánh trong dịch khớp. Phân tích ddịch khớp còn giúp phân biệt với các loại viêm khớp khác.

2. Chẩn đoán hình ảnh: 

XQuang:

• Hình ảnh bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

• XQuang giúp theo dõi sự tiến triển của RA theo thời gian.

Siêu âm khớp: 

Khảo sát khớp, bao gân, sự thay đổi và mức độ phân bố tuần hoàn của màng hoạt dịch, thậm chí loét.

MRI:

MRI nhạy hơn XQuang trong việc phát hiện những thương tổn sớm của RA. Ví dụ các thay đổi của mô mềm, khuyết tật của sụn, sự xói mòn xương và phù tủy xương.

3. Sinh thiết:

Sinh thiết màng hoạt dịch: tăng sinh các hình lông của màng hoạt dịch, tăng sinh các lớp phủ hình lông, xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu. Khi có từ ba tổn thương trở lên có thể hướng đến chẩn đoán xác định.

Sinh thiết nốt dưới da: ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và tương bào.

II. ĐIỀU TRỊ

Không có cách chữa hết bệnh viêm khớp dạng thấp. Thuốc chỉ làm giảm viêm giảm đau và ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương khớp.

1. Thuốc

Nhiều loại thuốc dùng để điều trị viêm khớp dạng thấp có tác dụng phụ nghiêm trọng. Đầu tiên, các bác sĩ thường kê toa thuốc với tác dụng phụ ít nhất. Các loại thuốc mạnh hơn hoặc cần kết hợp nhiều loại thuốc khi bệnh tiến triển.

• NSAIDs: Thuốc kháng viêm nonsteroid có thể làm giảm đau và giảm viêm. 

NSAIDs không cần toa ví dụ ibuprofen và naproxen.

NSAIDs mạnh hơn thì cần có toa bác sĩ. 

Các tác dụng phụ bao gồm ù tai, kích ứng dạ dày, bệnh tim, gan và tổn thương thận.

• Steroids: Làm giảm viêm giảm đau và chậm tổn thương khớp. 

Các tác dụng phụ có thể bao gồm loãng xương, tăng cân và tiểu đường. 

Các bác sĩ thường kê toa một corticosteroid để giảm các triệu chứng cấp tính, sau đó giảm liều dần.

• Nhóm DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs): Làm chậm sự tiến triển của RA, bảo vệ khớp và các mô khác khỏi tổn thương vĩnh viễn. 

DMARD phổ biến bao gồm methotrexate, leflunomide, hydroxychloroquine... 

Các tác dụng phụ: tổn thương gan, ức chế tủy xương và nhiễm trùng phổi nặng.

• Tác nhân sinh học: Tác động lên hệ thống miễn dịch.

Gồm: abatacept, etanercept, golimumab, rituximab, tocilizumab... 

Tác dụng phụ: tăng nguy cơ nhiễm trùng. 

DMARD sinh học thường hiệu quả nhất khi được kết hợp với một DMARD không sinh học như methotrexate.

2. Phong cách sống, Vật lí trị liệu,  và biện pháp khắc phục

• Tập thể dục nhẹ nhàng giúp tăng cường cơ bắp xung quanh khớp, và chống lại mệt mỏi. Các bài tập giúp cho các khớp xương linh hoạt. Đi bộ, bơi lội hay thể dục nhịp điệu dưới nước nhẹ nhàng. Tránh tập thể dục quá sức gây thương tổn khớp hoặc viêm khớp nặng thêm. 

       Tai chi gồm các bài tập nhẹ nhàng kết hợp với hít thở sâu. Nhiều người sử dụng để giảm bớt căng thẳng trong cuộc sống. Nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng Tai chi có thể làm giảm đau RA. Khi được huấn luyện viên hướng dẫn, thì Tai chi là an toàn. Nhưng không được làm bất kỳ động tác nào có thể gây đau khớp.

• Chườm nóng hoặc lạnh: 

Nhiệt độ giúp giảm đau và thư giãn cơ bắp. 

Lạnh có thể làm dịu đi cảm giác đau, làm tê và giảm co thắt cơ.

• Những cách thức làm việc phù hợp với tình trạng khớp. 

Ví dụ, nếu ngón tay bị  đau, bạn có thể sử dụng cánh tay.

• Thư giãn: 

Đối phó với cơn đau bằng cách giảm căng thẳng trong cuộc sống.

3. Phẫu thuật

Nếu thuốc không ngăn ngừa và không làm chậm được tổn thương khớp, phẫu thuật sửa chữa các khớp bị hư hỏng có thể được xem xét. Phẫu thuật có thể làm giảm đau, chỉnh hình dị tật và giúp khôi phục chức năng của khớp. Nhưng phẫu thuật mang nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và đau đớn. 

• Sửa chữa gân do viêm và những thương tổn làm gân quanh khớp bị tơi ra hoặc đứt. 

• Phẫu thuật chỉnh trục (Joint fusion) để ổn định hoặc tổ chức lại khớp và giảm đau khi thay khớp không phải là một lựa chọn.

• Thay tòan bộ khớp: loại bỏ những phần hư hỏng của khớp và đưa khớp giả vào (kim loại hay nhựa).

Tham khảo:

http://www.123rf.com/photo_11222990_stages-of-rheumatoid-arthritis-eps8.html

http://www.medicalnewstoday.com/categories/arthritis

http://www.dieutri.vn/benhhocnoi/3-10-2012/S2591/Benh-hoc-viem-khop-dang-thap.htm

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/basics/definition/con-20014868

http://emedicine.medscape.com/article/331715-overview

Asia Clinic, Ngày thứ Năm, 11/6/2015

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (RHEUMATOID ARTHRITIS: RA)- PHẦN I

PHẦN I - ĐẠI CƯƠNG, NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis: RA) là một bệnh viêm mãn tính đặc trưng ở các khớp nhỏ bàn tay và bàn chân.

Không giống như các thương tổn sụn khớp trong thoái hóa khớp (hiện nay gọi là Viêm khớp xương: Osteoarthritis), viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến màng hoạt dịch, gây  viêm màng hoạt dịch, làm khớp sưng đau và cuối cùng dẫn đến xói mòn xương và biến dạng khớp. Tình trạng viêm và tăng sinh hoạt dịch dẫn đến sự phá hủy các mô sụn, xương, gân, dây chằng và mạch máu. Ngoài việc gây ra tổn thương ở khớp, RA có thể ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể - ví dụ như da, mắt, phổi và mạch máu.

                      Phân biệt:

                     • Tổn thương của thoái hóa khớp (OA): phá hủy sụn, hẹp khe khớp, gai xương.

                     • Tổn thương Viêm khớp dạng thấp (RA): Viêm sưng màng hoạt dịch, ăn mòn xương và sụn, cứng khớp.

Viêm khớp dạng thấp xảy ra khi hệ thống miễn dịch tấn công  nhầm chính các mô của cơ thể mình. 

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường bắt đầu sau tuổi 40, thường ở nữ.

Điều trị tập trung vào việc kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa tổn thương khớp.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Viêm khớp dạng thấp xảy ra khi hệ thống miễn dịch tấn công các màng hoạt dịch bao quanh khớp, gây viêm dày màng hoạt dịch, và cuối cùng phá hủy sụn và xương trong khớp.

Các gân và dây chằng (giữ khớp với nhau) căng và suy yếu. Dần dần, khớp mất hình dạng và sự liên kết của nó.

Không rõ nguyên nhân, mặc dù có thể do di truyền. Có thể gen không thực sự gây ra bệnh viêm khớp dạng thấp, nhưng sự nhạy cảm hơn với các yếu tố môi trường nhất định - như nhiễm virus, vi khuẩn - có thể gây ra bệnh.

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ viêm khớp dạng thấp gồm:

• Giới tính: Phụ nữ có nhiều khả năng phát triển bệnh viêm khớp dạng thấp.

• Lứa tuổi: RA có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở độ tuổi 40 - 60.

• Tiền sử gia đình: Nếu một thành viên gia đình bạn có viêm khớp dạng thấp, bạn có thể có nguy cơ cao của bệnh.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Các triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm:

• Khớp sưng nóng đỏ đau.

• Cứng khớp buổi sáng có thể kéo dài nhiều giờ, giới hạn cử động.

• Nốt dạng thấp.

• Mệt mỏi, sốt, sụt cân.

Đặc trưng của viêm khớp dạng thấp là viêm đa khớp đối xứng, và dai dẳng. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Giai đoạn sớm có xu hướng ảnh hưởng các khớp nhỏ - đặc biệt là các khớp bàn đốt ngón tay và chân. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng lan đến cổ tay, đầu gối, mắt cá chân, khuỷu tay, hông và vai. 

Mức độ nghiêm trọng của RA dao động theo thời gian. Các giai đoạn bùng phát xen kẽ với những giai đoạn thuyên giảm hoặc biến mất. RA mãn tính thường dẫn đến sự phá hủy khớp, biến dạng và suy giảm chức năng khớp, gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày.

Các nốt dạng thấp

Các khớp thường bị ảnh hưởng: khớp bàn ngón tay (MCP: metacarpophalangeal) , cổ tay, 

các khớp ngón tay đốt gần (PIP: proximal interphalangeal), khớp bàn ngón chân (MTP: metatarsophalangeal)

2. Các biểu hiện cơ xương khác:

• Viêm bao gân gây đứt gân, phổ biến nhất là các gân cơ duỗi ngón bốn và năm ở cổ tay.

• Loãng xương quanh khớp do viêm khu trú, mãn tính, ít vận động, hoặc liệu pháp corticosteroid.

• Hội chứng ống cổ tay.

• Teo cơ giữa các xương bàn tay là một triệu chứng sớm và điển hình. Hầu hết bệnh nhân RA có teo cơ do ít cử động, thứ phát do viêm khớp.

• Biến dạng khớp: Phá hủy khớp và dây chằng có thể dẫn đến dị tật lệch trụ, biến dạng boutoniere và biến dạng cổ thiên nga ở các ngón tay, ngón chân đầu búa.

3. Các thể lâm sàng thường gặp: 

Viêm khớp dạng thấp các khớp ngón tay: 

Dị dạng boutonniere cong gập khớp đốt gần và quá ưỡn khớp đốt xa ngón tay do viêm  màng hoạt dịch kéo dài hoặc thoát vị khớp đốt gần. Quá ưỡn khớp đốt xa do gân bị co rút theo thời gian. Qúa ưỡn bù trừ có thể xảy ra ở khớp bàn ngón. Hậu quả của biến dạng boutonniere là mất tính di động ngón tay cái và nắm bắt chéo.

Biến dạng cổ thiên nga (Swan neck deformity) của ngón tay là tình trạng quá ưỡn ở khớp đốt gần và cong gập khớp đốt xa. Biến dạng này có thể do tổn thương các gân cơ duỗi ở khớp đốt xa, và co rút thứ phát của các gân duỗi và quá ưỡn của khớp đốt gần, hoặc do thoát vị bao khớp mặt lòng đốt gần do màng hoạt dịch bị suy yếu vì viêm mãn tính. 

Viêm bao gân cơ gấp ngón tay rất phổ biến và tiên lượng xấu, biểu hiện bằng tình trạng ngón tay lò xo (Trigger finger) do chít hẹp bao gân. Mỗi lần gấp hay duỗi ngón tay phải cố gắng mới bật được ngón tay ra hoặc phải dùng tay bên lành kéo ngón tay ra như kiểu ngón tay có lò xo. Đứt gân có thể xảy ra do viêm màng hoạt dịch tẩm nhuận trong ngón hoặc sự xói mòn xương nơi các các dây chằng bám ở cổ tay.

Tàn phế do viêm khớp (arthritis mutilans) biến dạng nặng do phá hủy nghiêm trọng và phân hủy xương. Trong các khớp nhỏ ở bàn tay, đốt ngón bị rút ngắn và các khớp xương không ổn định.

Viêm khớp dạng thấp khớp đốt bàn ngón tay: trật khớp xuống hướng phía  lòng bàn tay (subluxation volar) và lệch hướng về phía xương trụ (ulnar deviation) làm thay đổi sự liên kết của các vòm lòng bàn tay và sự ổn định của các ngón tay.

Viêm khớp dạng thấp khớp ngón tay: biến dạng Boutonniere và cổ thiên nga.

   Viêm khớp dạng thấp khớp đốt bàn ngón tay:bàn tay lệch về hướng xương trụ.

Viêm khớp dạng thấp khớp cổ tay: biến dạng ngoằn ngoèo và rút ngắn chiều cao cổ tay.

Viêm khớp dạng thấp khớp khuỷu tay: thường được phát hiện bởi sờ thấy các nốt thấp do u hoạt dịch và thường đi kèm với biến dạng co cứng khuỷu. 

Viêm khớp dạng thấp khớp vai: đau về đêm, hạn chế cử động. Khớp cánh tay thương tổn gây đau và hạn chế cử động còn gọi là Hội chứng vai đông lạnh. 

Viêm khớp dạng thấp khớp bàn chân: 

Các khớp đốt bàn ngón chân (MTP) bị ảnh hưởng trong hầu hết các trường hợp, vì phải chịu trọng lực nên thường biến dạng theo thời gian: ngón chân hình búa (Hammertoes), nốt Bunion, vết chai.

Các nốt dạng  thấp và ngón chân đầu búa

Viêm khớp dạng thấp khớp gối: Tràn dịch khớp gối và dày màng hoạt dịch là phổ biến trong RA và dễ dàng phát hiện từ thời đầu của bệnh. Tràn dịch màng dai dẳng có thể dẫn đến sự ức chế chức năng cơ tứ đầu đùi do phản xạ tủy sống, dẫn đến teo cơ sau đó. Sự bất ổn định khớp có thể phát triển sau khi mất dần sụn và suy yếu dây chằng; làm cẳng chân biến dạng vẹo trong hay vẹo ngoài. 

Viêm khớp dạng thấp khớp háng: đau và hạn chế cử động là điểm nổi bật. Vì vị trí sâu nên thương tổn khớp này khó khám.

Viêm khớp dạng thấp khớp cột sống cổ: 

Các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp ở cột sống cổ vô cùng đa dạng. Đau là triệu chứng sớm nhất. Đau cổ và đau đầu vùng chẩm là những biểu hiện phổ biến. Cổ cứng đơ khó xoay, đau lan tỏa từ vùng chẩm theo rễ thần kinh C1-3, thậm chí có thể yếu liệt tứ chi, rối loạn chức năng cơ vòng,… và có khả năng gây ra những hậu quả nghiêm trọng về thần kinh. 

Hầu hết tổn thương cột sống cổ khi bệnh trên chục năm.

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua và các dấu hiệu tiểu não do chèn ép động mạch đốt sống hoặc động mạch thân nền. 

4. Các giai đoạn tiến triển của RA:  

1. Viêm màng hoạt dịch: Viêm và dày màng hoạt dịch + Sụn và xương bị xói mòn từ từ.
2. Mất xương và sụn (Pannus): Mất sụn ngày càng rộng,  mặt xương rỗ và lộ đầu xương phần tiếp giáp sụn khớp do bị xói mòn mất vôi vùng đầu xương, tạo khuyết xương.
3. Xơ hóa cứng khớp: Huỷ sụn khớp và đầu xương, khớp bị xâm lấn bởi mô liên kết sợi, gây dính và hẹp khe khớp. 
4. Cứng khớp và biến dạng khớp.

5. Biến chứng ngoài khớp:

• Loãng xương: Bản thân RA, cùng với một số loại thuốc được sử dụng để điều trị, có thể làm tăng nguy cơ loãng xương - một tình trạng suy yếu xương và dễ bị gãy xương.

• Hội chứng ống cổ tay: Nếu RA ảnh hưởng cổ tay, sự viêm nhiễm có thể chèn ép các dây thần kinh chi phối hầu hết bàn tay và ngón tay.

• Tim mạch: RA có thể làm tăng nguy cơ xơ cứng và thuyên tắc động mạch, viêm màng ngoài tim.

• Bệnh phổi: RA làm gia tăng viêm và sẹo ở phổi, dẫn đến khó thở.

Mời đọc tiếp phần II: Chẩn đoán và điều trị

THOÁI HÓA KHỚP /VIÊM KHỚP XƯƠNG (OSTEOARTHRITIS)– PHẦN IV

PHẦN IV: ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

                                       /VIÊM KHỚP XƯƠNG

Thoái hóa khớp tiến triển từ từ và dần dần nặng hơn, chưa có cách điều trị hết hẳn. Vì thế mục tiêu của điều trị là giảm đau và cải thiện tình trạng chức năng. 

Điều trị phải kết hợp nhiều phương pháp: tập thể dục, giảm cân nếu thừa cân, thuốc men, vật lý trị liệu với các bài tập tăng cường cơ bắp, chườm nóng và lạnh, tiêm thuốc vào khớp, và sử dụng các thiết bị hỗ trợ. Phẫu thuật có thể hữu ích để giảm đau khi các điều trị nội khoa không còn hiệu quả. 

Các phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bao gồm tuổi tác, hoạt động và nghề nghiệp, sức khỏe tổng thể, tiền sử y tế, khớp bị ảnh hưởng, và mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. Tùy mức độ năng nhẹ mà có phương pháp điều trị phù hợp.

I. GIẢM CÂN VÀ VẬT LÝ TRỊ LIỆU 

1. Tập thể dục: 

Đạt trọng lượng l‎ý tưởng là cách tốt nhất và quan trọng nhất để điều trị thoái hóa khớp. Tập thể dục còn làm tăng độ bền và tăng cường cơ bắp xung quanh khớp, làm cho khớp ổn định hơn. Bài tập nhẹ nhàng như bơi lội hoặc đi bộ trên bề mặt phẳng được khuyến cáo. Tránh các hoạt động làm tăng đau khớp, chẳng hạn như chạy bộ hoặc các động tác thể dục nhịp điệu mạnh. Khi tập mà cảm thấy đau khớp thì dừng lại. Đau kéo dài nhiều giờ sau khi tập thể dục có nghĩa là đã tập quá trớn, nhưng không có nghĩa là nên ngừng tập thể dục hoàn toàn. 

2. Vật lý trị liệu, Tai chi và yoga: 

Liệu pháp vận động liên quan đến bài tập nhẹ nhàng và kết hợp với hít thở sâu làm tăng cường các cơ bắp xung quanh khớp, tăng phạm vi của chuyển động và giảm đau. Nhiều người sử dụng các liệu pháp này để giảm bớt căng thẳng trong cuộc sống và có thể làm giảm đau khớp. Tránh các vận động gây đau khớp.

3. Giảm cân: 

Thừa cân hoặc béo phì làm các khớp phải chịu tải trọng, ví dụ đầu gối và hông. 

4. Sử dụng nhiệt và lạnh để giảm đau: 

Chườm nóng và lạnh có thể làm giảm đau ở khớp. Nhiệt làm giảm độ cứng khớp và lạnh làm giảm co thắt cơ và giảm đau.

II. THUỐC

• Bước đầu tiên với thuốc giảm đau thông thường không cần toa. Không dùng hơn 10 ngày nếu chưa có ý kiến của Bác sĩ vì nguy cơ tác dụng phụ. Một số loại thuốc dạng kem, thuốc xịt dùng tại chỗ ít tác dụng phụ hơn mà vẫn giảm đau tốt.

• Nếu không có hiệu quả, bác sĩ có thể kê toa loại thuốc kháng viêm mạnh hoặc dùng thuốc khác để giúp giảm đau.

• Tiêm thuốc corticosteroid giúp giảm đau khớp. Trong thủ thuật này bác sĩ sẽ gây tê khu vực xung quanh khớp, sau đó tiêm thuốc vào trong khớp. Chú ý ‎ nguy cơ nhiễm trùng khớp. Lượng cortisone nên giới hạn vì thuốc có thể làm trầm trọng thêm tổn thương khớp theo thời gian.

• Tiêm axit hyaluronic (tương tự như một thành phần trong dịch khớp) tác dụng như chất đệm giúp giảm đau. 

• Khi cơn đau trầm trọng và các phương pháp điều trị khác không hiệu quả, thuốc giảm đau mạnh hơn, chẳng hạn như các narcotics có thể xem xét. 

III. THUỐC PHỤ TRỢ/ THAY THẾ 

• Glucosamine và chondroitin: một số nghiên cứu cho thấy bổ sung glucosamine & chondroitin có thể giảm đau ở một số người bị thoái hóa khớp, đặc biệt là đầu gối. Nhưng không có bằng chứng cho thấy glucosamine có thể tái tạo lại sụn. Không sử dụng nếu dị ứng với động vật có vỏ hoặc đang sử dụng warfarin.

      Chế phẩm bổ sung khác là SAMe (S-adenosylmethionine) có hiệu quả kháng viêm và ít tác dụng phụ hơn, nhưng tác dụng chậm hơn. 

• Hỗn hợp của các loại dầu chống viêm: một số nghiên cứu cho thấy có thể làm chậm hoặc thậm chí ngăn ngừa tổn thương khớp.

• Châm cứu có thể làm giảm đau và cải thiện chức năng ở những người có viêm xương khớp đầu gối. Rủi ro bao gồm nhiễm trùng, bầm tím và một số cơn đau nơi kim đâm.

• Thiết bị trợ giúp làm cho cử động khớp dễ dàng do giảm áp lực lên khớp. Ví dụ gậy chống ở tay đối diện với chân đau vừa làm giảm đau vừa ngừa té ngã,  bàn chải đánh răng có trợ giúp làm cho việc đánh răng dễ dàng hơn ở người viêm khớp ngón tay, chiếc ghế dài trong phòng tắm giúp giảm đau do đứng nếu viêm khớp gối, miếng lót giày hoặc các thiết bị khác có thể giúp giảm đau khi đứng hoặc đi bộ. 

IV.  ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Thật không may, điều trị nội khoa chỉ có thể giúp giảm đau và duy trì vận động khớp, không có thuốc đặc trị thoái hóa khớp, không có thuốc  nào có thể đảo ngược hoặc làm chậm sự tiến triển của tổn thương khớp do thoái hóa. Vì thế, khi khớp bị hư tổn trầm trọng, các biện pháp nội khoa và phục hồi chức năng không đạt kết quả thì phương pháp điều trị phẫu thuật được xem xét.

1. Phẫu thuật nội soi khớp

Nội soi khớp để làm sạch sụn bị tổn thương hoặc sửa chữa các mô bị hư hỏng, thường được thực hiện trên đầu gối và vai. Phẫu thuật này cắt hoạt mạc đang bị viêm bằng dao đốt điện, lấy bỏ những mảnh sụn bị bong gây kẹt khớp, làm sạch sụn rách. Mất sụn có thể tiến hành can thiệp ghép sụn, nếu không ghép được thì làm sạch nơi tổn thương và kích thích các mô khớp phát triển làm đầy phần sụn đã mất. Phẫu thuật nội soi có thể giúp giảm đau một thời gian, tuy nhiên nó không thể áp dụng cho tất cả mọi trường hợp.

2. Phẫu thuật đục xương chỉnh trục

Nếu quá trình thoái hoá làm bào mòn lớp sụn khu trú trong một ngăn của khớp, đồng thời gây biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ra ngoài thì bác sĩ sẽ áp dụng phương pháp đục xương chỉnh trục. Ví dụ: thay đổi trục cơ học của khớp gối, làm cho khớp gối chịu lực lên ngăn còn lại không bị mòn lớp sụn. Phẫu thuật này thường áp dụng cho những người còn trẻ tuổi, nó giúp giảm đau kéo dài một thời gian khá lâu.

3. Khớp nhân tạo

Nếu khớp đã bị hư trầm trọng, lớp sụn đã bị bào nhiều, đau khớp nghiêm trọng gây trở ngại đáng kể chức năng và chất lượng cuộc sống thì phải thay khớp nhân tạo (bằng nhựa cao phân tử hay kim loại). Thường là các khớp háng và đầu gối (hiện nay cũng có cả các khớp nhân tạo khác như khớp vai, ngón tay, khuỷu tay, mắt cá chân). Sau đó, mọi vận động và chịu lực của khớp bây giờ sẽ do khớp nhân tạo này đảm trách, người bệnh hết đau, vận động khớp được cải thiện rõ rệt, dù không thể trả lại trạng thái bình thường của nó (khớp nhân tạo không thể có tất cả các chuyển động như một khớp bình thường). Rủi ro phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng và tắc mạch. Khớp nhân tạo có thể hao mòn hoặc lỏng và có thể phải thay lại. Thay khớp lặp lại thì khó và ít thành công hơn so với phẫu thuật ban đầu. Thay khớp phải cân nhắc tuổi của bệnh nhân ( thường > 60 tuổi) vì tuổi của khớp nhân tạo chỉ khoảng 15 năm.

Khớp gối nhân tạo tư thế thẳng & nghiêng

Khớp háng (T) nhân tạo

Tham khảo:

http://emedicine.medscape.com/article/330487-overview

http://www.webmd.com/osteoarthritis/guide/arthritis-basics

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoarthritis/basics/definition/con-20014749

THOÁI HÓA KHỚP /VIÊM KHỚP XƯƠNG (OSTEOARTHRITIS)– PHẦN III

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN 

THOÁI HÓA KHỚP/VIÊM KHỚP XƯƠNG

I. TRIỆU CHỨNG 

Đặc trưng của thoái hóa khớp là sự tiến triển chậm, xảy ra trong nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ. 

• Đau thường là triệu chứng đầu tiên. Đau ở những khớp thường sử dụng. Trong giai đoạn đầu, chỉ đau ít và có thể có triệu chứng cứng khớp vào buổi sáng. Dần dần, đau nhức trầm trọng hơn do sử dụng khớp nhiều. Ở giai đoạn muộn, đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm, có thể mất vĩnh viễn khả năng cử động bình thường của khớp đó. Ban đầu, đau có thể được thuyên giảm bằng cách nghỉ ngơi và có thể đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển, cơn đau có thể không còn đáp ứng với thuốc. Đau một hoặc cả hai bên khớp.
• Sưng nhẹ quanh khớp, sờ thấy phì đại xương. Hầu như không viêm tấy đỏ.
• Cứng khớp khi không vận động, hay gặp vào buổi sáng hoặc sau một khoảng thời gian không hoạt động, nhưng trở lại bình thường sau khi cử động (thường không quá 30 phút).
• Hạn chế vận động khớp thường gặp.
• Có thể nghe tiếng răng rắc trong khớp khi cử động.
• Yếu & teo cơ do mất lượng lớn cơ bắp ở các khớp bị ảnh hưởng nặng nề.

II. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Các giai đoạn tiến triển của thoái hóa khớp theo sinh bệnh học:

• Giai đoạn 1: phân giải protein mô sụn. Chuyển hóa sụn bị ảnh hưởng, dẫn đến tăng sản xuất các enzym, trong đó bao gồm metalloproteinase (ví dụ, collagenase, stromelysin) phá huỷ các mô sụn. Sụn cũng sản xuất các chất ức chế protease, bao gồm metalloproteinase (TIMP) 1 và 2, nhưng với số lượng không đủ để chống lại các tác động phân hủy protein.

• Giai đoạn 2:  xơ hóa và bào mòn bề mặt sụn, phóng thích các mảnh vỡ proteoglycan và collagen vào hoạt dịch. 

• Giai đoạn 3: các sản phẩm sụn hư hỏng này gây phản ứng viêm mạn tính trong hoạt dịch, càng thúc đẩy sự hủy hoại sụn. Các sản phẩm thực bào hoạt dịch của metalloproteinase, các cytokine như interleukin (IL) 1, yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor alpha: TNF) -  khuếch tán trở lại vào sụn và trực tiếp phá hủy mô hay kích thích tế bào sụn sản xuất ra nhiều metalloproteinase. Các phân tử tiền viêm khác (ví dụ, oxit nitric : NO) cũng có thể là một yếu tố.

• Tiến triển tiếp tục: hậu quả là thay đổi kiến trúc sụn, sự phát triển bù trừ của xương để ổn định khớp, và bệnh tiến triển không kiểm soát được.

2. Tiên lượng: phụ thuộc khớp bị thương tổn và mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. OA là một bệnh thoái hóa nặng dần theo thời gian. Đau và sưng khớp có thể trở nên nghiêm trọng, làm cho công việc hàng ngày khó khăn. Một số người không còn khả năng làm việc, khi ấy, phẫu thuật thay khớp có thể được chỉ định.

Các yếu tố tiên lượng:

• Cao tuổi.

• BMI cao. 

• Biến dạng chân.

• Bị nhiều khớp.

• Bệnh nhân bị thoái hóa khớp mà đã thay khớp thì có tiên lượng tốt, thành công của khớp háng và đầu gối là 90%. Tuy nhiên, phải thay lại sau 10-15 năm, tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh nhân. Bệnh nhân trẻ và hoạt động nhiều thì cần thay lại, còn người lớn tuổi thì không. 

 III. CHẨN ĐOÁN

Không giống như nhiều bệnh viêm khớp (ví dụ viêm khớp dạng thấp và lupus hệ thống), thoái hóa khớp là một bệnh chỉ xảy ra tại khớp, không ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể. Việc chẩn đoán thoái hóa khớp dựa trên sự kết hợp của các yếu tố:  triệu chứng lâm sàng với có hoặc không các bằng chứng X quang. 

1. Khám lâm sàng: Khớp đau điển hình của thoái hóa khớp, hạn chế cử động. 

2. X-quang điển hình của thoái hóa khớp: hẹp khe khớp, gai xương, xơ cứng xương dưới sụn, kén/hốc dưới sụn

 XQuang thoái hóa khớp

• Hẹp khe khớp (joint space narrowing): Sụn không hiển thị trên hình ảnh X-quang, nhưng mất sụn được tiết lộ bởi sự thu hẹp khoảng không gian giữa các xương trong khớp do tăng tạo xương quanh khớp (xơ cứng dưới sụn). Hẹp khe khớp không đồng đều là dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp.

• Gai xương (osteophytes, bone spur) quanh khớp: là đặc trưng của OA, gai xương có hình thô và đậm đặc,  mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn.  

• Xơ cứng dưới sụn (subarticular Sclerosis) & kén/hốc dưới sụn (subarticular cysts) .

X quang là phương pháp được lựa chọn vì hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện dễ dàng nhanh chóng. 

Một số người có biểu hiện X-Quang trước khi có triệu chứng lâm sàng.

3. CT Scan/MRI: thường không cần thiết để chẩn đoán thoái hóa khớp,  nhưng có thể giúp cung cấp thêm thông tin trong trường hợp phức tạp.

• Sụn khớp mỏng, hoặc mất hoàn toàn hay bị hủy hoại rõ rệt.

• Có gai xương.

• Dây chằng rách một phần hoặc hoàn toàn.

• Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám.

• Tràn dịch khớp. 

• Các kén/hốc dưới sụn.

• Quá phát hoặc dày màng hoạt dịch.

4. Siêu âm: Không có vai trò trong việc đánh giá thoái hóa khớp. Tuy nhiên, nó được sử dụng như công cụ để giám sát sụn thoái hóa, và được sử dụng để hướng dẫn tiêm thuốc vào khớp.

5. Xét nghiệm máu: không cần thiết cho chẩn đoán thoái hóa khớp. Không có xét nghiệm nào liên quan với OA, nhưng có thể được thực hiện để loại trừ các bệnh khác như viêm khớp dạng thấp, Gout. 

6. Phân tích dịch khớp: để xác định nếu có nhiễm trùng, hay Gout. Sự hiện diện của dịch khớp không viêm, soi cấy không thấy vi khuẩn, không có các tinh thể giúp phân biệt thoái hóa khớp với các đau khớp khác. 

7. Nội soi: là phương pháp chẩn đoán thoái hóa khớp chính xác nhất. Có thể nhìn thấy trực tiếp các thương tổn sụn và dây chằng ở các mức độ khác nhau, đồng thời phối hợp điều trị. Sự phục hồi sau phẫu thuật nội soi nhanh hơn so với mổ hở.

IV. CÁC THỂ LÂM SÀNG

Mặc dù thoái hóa khớp có thể xảy ra ở  bất kỳ khớp nào trong cơ thể, nhưng phổ biến nhất vẫn là các khớp chịu trọng lực ví dụ như khớp háng, đầu gối, cột sống. Nó cũng có thể bị ở các khớp nhỏ ở bàn tay, ngón tay, ngón chân cái, một hay cả hai bên. 

1. Thoái hóa khớp gối: thường cả hai đầu gối bị ảnh hưởng theo thời gian, trừ khi do chấn thương hoặc bệnh khác thì chỉ bị một bên. Đầu gối đau khi đi bộ, đặc biệt là khi đi lên hoặc xuống đồi hoặc cầu thang. Đôi khi, khó để thẳng chân. Có thể nghe âm thanh của khớp khi cử động.

 XQuang Khớp gối bình thường và Khớp gối bị thoái hóa (hẹp khe khớp & gai xương)

Hẹp khe khớp thường thấy ở khoang chày-đùi giữa, mặc dù các khoang chày-đùi bên và ngăn bánh chè cũng có thể bị ảnh hưởng. Hẹp khe khớp giữa hoặc bên có thể dẫn đến chân bị vẹo.

2. Thoái hóa khớp háng:  khó khăn cử động khớp háng. Đau ở mông, háng, bẹn, mặt trong đùi và đầu gối. Tình trạng thường tồi tệ hơn khi di chuyển các khớp háng, mặc dù nó cũng có thể bị khi đang nghỉ ngơi hoặc ngủ.

 XQuang Khớp háng bình thường và Khớp háng bị thoái hóa

X quang khớp háng bị thoái hóa: xơ cứng bờ trên ổ cối, hẹp khe khớp, gai xương. Thông thường, bị cả hai khớp háng , nhưng nó có thể xảy ra chỉ ở một bên do tiền sử chấn thương.

3. Thoái hóa cột sống: 

Khi cột sống bị thoái hóa, đặc biệt là cột sống thắt lưng, những thay đổi liên quan thường từ L3 - L5. Các triệu chứng bao gồm đau, cứng khớp,  thường đau theo rễ thần kinh do hẹp ống sống. Hẹp khe đĩa đệm do thay đổi mặt khớp dẫn đến chèn ép các rễ thần kinh. Trượt đốt sống là một biến chứng thường gặp của bệnh viêm khớp của cột sống thắt lưng.

Cột sống bình thường và cột sống bị thoái hóa (điển hình với hẹp đĩa đệm và gai xương)

4. Thoái hóa khớp xương bàn tay: 

Thoái hóa khớp xương bàn tay thường ảnh hưởng đến các khớp ngoại biên đầu ngón tay (đốt xa: Distal interphalangeal: DIP). Kế đến là các khớp đốt giữa ngón tay (Proximal interphalangeal: PIP), nền ngón tay cái, và các khớp ngón chân cái. 

Ngón tay trở nên cứng, đau và sưng. Có thể hình thành các nốt cứng trên các khớp ngón: 

• Ở khớp ngón tay đốt xa gọi là Heberden's nodes (thường gặp ở nữ).
• Ở khớp đốt giữa gọi là Bouchard's nodes.
• Ở khớp ngón chân gọi là Bunions. 

Qua thời gian cơn đau có thể giảm và cuối cùng biến mất hoàn toàn, mặc dù những nốt có thể vẫn còn. Ngón tay có thể cong nhẹ sang một bên ở các khớp bị ảnh hưởng hoặc phát triển các u nang hoạt dịch trên lưng ngón tay gây đau. 

Trong một số trường hợp, có thể phát triển nốt cứng ở nền ngón tay cái, nơi nối với cổ tay, gây đau & khó khăn khi cử động (như khi viết, mở lọ hoặc chuyển phím).

THOÁI HÓA KHỚP/VIÊM KHỚP XƯƠNG (OSTEOARTHRITIS) – PHẦN I

PHẦN I: ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỚP (JOINT)

I. KHÁI NIỆM

Khớp là một phần của hệ thống cơ xương, là nơi các bề mặt của hai hoặc nhiều xương gặp và khớp lại với nhau, cho phép cả hai chuyển động và dễ uốn nắn, thuộc hệ vận động. Có khoảng 400 các khớp trong cơ thể con người. Khớp giống như bản lề. Nếu không có khớp, cơ thể chúng ta sẽ cứng như tấm bảng, không thể uốn cong cánh tay hoặc chân.

II. PHÂN LOẠI  KHỚP

Khớp có thể được phân loại dựa trên chức năng hoặc cấu trúc.

1. Phân loại khớp theo chức năng chuyển động:

a. Khớp động (diarthroses): là khớp mà giữa các xương liên kết có ổ khớp để cử động được thuận lợi. Khớp động có thể cử động tương đối rộng rãi. Hầu hết các khớp ở chi đều thuộc loại khớp động.

b. Khớp bán động (amphiarthroses): là khớp mà giữa các xương liên kết có khe khớp. Khớp này hoạt động kém linh hoạt, biên độ nhỏ. Đặc điểm chung của khớp này là chỉ có lớp sụn ở giữa chỗ tiếp xúc các xương. Ví dụ: khớp giữa các đốt sống, khớp mu, khớp cùng chậu.

c. Khớp bất động (synarthroses): là khớp mà giữa các xương liên kết không có ổ khớp hoặc khe khớp, mà các xương được dính chặt với nhau nhờ mô liên kết sợi hoặc sụn. Khớp này không cho phép chuyển động. Ví dụ các khớp hộp sọ và các khớp gomphosis nối răng vào ổ răng.

Khớp bất động : khớp hộp sọ, khớp Gomphosis nối răng vào ổ răng

2. Phân loại theo cấu trúc:

  

a. Khớp hoạt dịch (synovial): là khớp có ổ khớp chứa chất hoạt dịch làm trơn khớp, cho phép khớp cử động tự do. Loại khớp này phổ biến ở các chi. Khớp đội - chẩm, các khớp đội - trục, các khớp sườn – đốt sống và các khớp sườn - mỏm ngang cũng là những khớp hoạt dịch.

Cấu tạo của khớp hoạt dịch: gồm diện khớp (khoang khớp, hoạt dịch, sụn khớp, xương dưới sụn) và các phương tiện nối khớp (bao khớp, dây chằng, gân, cơ).

• Khoang khớp (joint cavity): chứa hoạt dịch, luôn có áp suất âm để khớp có độ bền vững chắc.

• Hoạt dịch (synovial fluid): được hình thành qua một quá trình siêu lọc huyết thanh từ các tế bào của màng hoạt dịch. Hoạt dịch cung cấp chất dinh dưỡng cho sụn khớp (vô mạch) và độ nhớt cần thiết để hấp thụ sốc từ những cử động chậm, cũng như độ đàn hồi cần thiết để hấp thụ sốc từ những chuyển động nhanh. Tế bào hoạt dịch cũng sản xuất axit hyaluronic, một glycosaminoglycan – thành phần vô bào chính của hoạt dịch.

• Sụn khớp (articular cartilage, hyaline cartilage): mặt khớp của các xương luôn được bọc bằng một lớp sụn trong, mỏng, chắc và dai bao phủ đầu xương để ngăn ngừa các đầu xương cọ sát trực tiếp vào nhau, làm giảm bớt ma sát khi vận động. Sụn khớp được bao quanh bởi chất nền ngoại bào gồm các đại phân tử khác nhau, quan trọng nhất proteoglycans và collagen. Sụn khớp tạo điều kiện cho chức năng khớp và bảo vệ xương dưới sụn bằng cách phân phối tải trọng, duy trì áp lực tiếp xúc thấp, và giảm ma sát ở các khớp. Khi các mặt khớp có hình thể chưa thật thích ứng với nhau, có thể có thêm sụn viền (labrum) để làm tăng bề mặt tiếp xúc với các diện khớp, làm cho áp lực các xương được dàn đều (ví dụ: sụn viền quanh ổ chảo khớp vai, ổ cối ở khớp háng); hoặc sụn chêm (meniscus) là những tấm sụn xơ đệm vào giữa hai diện khớp, nằm xen giữa phần ngoại vi của hai mặt khớp để làm tăng độ thích hợp giữa các diện khớp (ví dụ: sụn chêm ở khớp gối). Cũng có khi hai mặt khớp không tiếp xúc trực tiếp với nhau mà giãn cách nhau bởi một đĩa sụn - sợi gọi là đĩa khớp (discus). 

                                                         

    Sụn viền ở khớp vai                                 Sụn chêm ở khớp gối: nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày

• Xương dưới sụn (subchondral bone).

• Bao khớp (joint capsule): bám vào rìa ngoài chu vi các diện khớp. 

Bao khớp có hai lớp:

* Bao trong là màng hoạt dịch (synovial membrane, bursa): còn được gọi là màng hoạt dịch bao khớp, chứa hoạt dịch, là lớp tế bào biểu mô lót mặt trong của bao khớp cho tới chỗ bao khớp dính vào xương thì lật lên bọc phần đầu xương tới tận rìa sụn khớp, do tổ chức liên kết sợi xốp tạo nên. Lớp tế bào nội mô tiết ra chất hoạt dịch là một dịch trong có màu vàng nhạt, mang tính kiềm, ở điều kiện bình thường hàm lượng chỉ có 0,3 - 2 ml. Trong chất hoạt dịch có chất điện giải, đường và protein. Các tác dụng của chất này là bôi trơn, cung cấp các chất dinh dưỡng cho những cấu trúc bên trong ổ khớp và qua đó giúp duy trì tính bền vững của khớp. Chất dịch giữ cho các mặt khớp không tách rời nhau, như những cái đệm chống lại ma sát.

* Bao ngoài là bao xơ (fibrous capsule): bọc quanh khớp và giữ các xương với nhau, do tổ chức liên kết sợi chắc tạo nên. Tùy chức năng khớp khác nhau mà độ dày mỏng khác nhau. Mỗi đầu của bao xơ dính quanh một đầu xương và đường dính này ít nhiều ở cách xa mép (bờ chu vi) sụn khớp. Bao đủ lỏng để khớp có thể cử động tự do cũng như đủ chắc để giữ cho khớp khỏi bị tổn thương.

Cấu tạo khớp hoạt dịch

• Dây chằng (ligament): là những dải mô xơ kết nối các đầu xương với nhau để tạo thành một khớp, có tác dụng tăng cường cho khớp, hạn chế các cử động không đúng hướng. Có ba loại: dây chằng bao khớp là chỗ dày lên của bao khớp, dây chằng ngoài bao khớp và dây chằng trong bao khớp (nhưng ngoài bao hoạt dịch).

• Gân (tendon): là những dải xơ kết nối cơ với xương. 

• Cơ (muscle): giữ xương tại chỗ và xương cử động được là nhờ cơ co hoặc giãn.

• Mô liên kết (connective tissue), thần kinh (nerve) và mạch máu (blood vessel): thần kinh và mạch máu đi qua khớp thường phân nhánh vào những cơ vận động và cấu trúc của khớp đó.

b. Khớp sụn (cartilaginous): Ở loại khớp này, có một đệm sụn - sợi trắng ở giữa các đầu xương tiếp khớp. Khả năng cử động hạn chế mà khớp có được là nhờ đệm sụn - sợi có khả năng chịu được sức nén ép (hay đàn hồi). Ví dụ, các khớp bán động như khớp mu và các khớp giữa các thân đốt sống.

c. Khớp sợi (fibrous): là các khớp bất động vì các xương liên kết với nhau bằng mô sợi. Khớp giữa các xương sọ (các đường khớp hay khớp khâu), khớp giữa chân răng và huyệt răng (khớp cọc), khớp giữa đầu dưới hai xương chày và mác (khớp dính sợi chày - mác dưới) là những ví dụ về khớp sợi.

Mời các bạn đọc phần II: Đại cương về Thoái hóa khớp/Viêm khớp xương

Asia Clinic, Ngày thứ Bảy, 30/5/2015

LOÃNG XƯƠNG (OSTEOPOROSIS): PHẦN III

Bài viết của BS ThS Hàn Tiểu Sảo

PHẦN III: PHÒNG NGỪA LOÃNG XƯƠNG

Bảo vệ sức khỏe xương của bạn dễ dàng hơn bạn nghĩ

Chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và lối sống có thể ảnh hưởng đến khối lượng xương. Để duy trì sức mạnh và mật độ xương, cơ thể đòi hỏi được cung cấp đủ calcium, khoáng chất, vitamin D, lượng thích hợp của một số hormone:

• Hormone tăng trưởng GH (growth hormon) do tuyến yên tiết ra: không có tác dụng trực tiếp lên hủy và tạo xương, nhưng nó có thể kích thích sự tổng hợp IGF1 (insulin like growth factor 1) của tế bào xương.

• Calcitonin do các tế bào cận nang giáp tiết ra làm giảm hoạt động của các tế bào hủy xương, ức chế quá trình hủy xương.

• Hormone tuyến cận giáp: dưới tác dụng của PTH thì bao giờ quá trình hủy xương cũng diễn ra mạnh hơn tạo xương.

• Estrogen được tạo ra bởi buồng trứng: có tác dụng ức chế hủy xương gián tiếp thông qua các hormon khác hoặc thông qua tác động của các yếu tố tăng trưởng tại chỗ.

• Testosterone được bài tiết chủ yếu từ tinh hoàn một lượng nhỏ từ tuyến thượng thận. Giảm testosteron hay sự thiếu hụt estradiol cũng góp phần vào sự loãng xương ở nam giới.

Với hoạt động và liều lượng tối ưu của các hormon, vitamin, và khoáng chất, bè xương phát triển thành một cấu trúc mạng phức tạp tuy trọng lượng nhẹ nhưng mạnh mẽ.

Đo loãng xương

Chỉ định đo mật độ xương (Bone Mineral Density test: BMD test) hàng năm cho phụ nữ ≥ 65 tuổi , hoặc nữ kèm các vấn đề sau:

1. Quá trọng.

2. Hút thuốc lá.

3. Giảm chiều cao, lưng khom, còng.

4. Đau lưng đột ngột không nguyên nhân rõ ràng.

5. > 45 tuổi và gãy 1 xương.

6. Bệnh mạn tính.

7. Trước và sau khi điều trị K vú.

Nếu như không có chỉ định điều trị sau khi đo mật độ xương thì chỉ cần đo lặp lại sau 2-3 năm, thậm chí 4 năm. Để phát hiện thay đổi mật độ xương 2-3% cần phải 1-1,5 năm nếu như sai số đó là 1%, và 5 năm nếu sai số của máy là 5%. Khi đo lại, cần đo ở cùng một máy trên cùng một vị trí.

Trong trường hợp điều trị, có thể đo lặp lại ở cột sống thắt lưng vì tác dụng của thuốc ở vị trí này khá rõ rệt.

Trường hợp không có điều kiện đo mật độ xương: Có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xquang: Đau xương, đau lưng, gẫy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao… 

Vài bước đơn giản để ngăn ngừa hoặc làm chậm mất xương

1/ Bao gồm nhiều calcium trong chế độ ăn uống. Đối với người lớn, tuổi từ 19-50 và nam giới độ tuổi từ 51-70, nhu cầu calcium là 1g/ngày. Các khuyến nghị tăng tới 1.2g một ngày cho phụ nữ sau 50 tuổi và nam giới sau tuổi 70. Nguồn cung cấp calcium bao gồm cua đồng, ốc nhồi, vừng, tôm khô, pho mát và các sản phẩm từ sữa, hạnh nhân, bông cải xanh, cải xoăn, cá hồi đóng hộp với xương, cá mòi và các sản phẩm từ đậu nành như đậu phụ.

1/ Cơ thể cần vitamin D để hấp thụ calcium. Ở tuối 19-70, nhu cầu Vitamin D là 600 IU/ngày. Kiến nghị tăng đến 800 IU/ngày cho người ≥ 71 tuổi. Nguồn cung cấp vitamin D bao gồm dầu cá, như cá ngừ và cá mòi, lòng đỏ trứng và sữa tăng cường. Ánh sáng mặt trời cũng góp phần vào việc sản xuất vitamin D của cơ thể.

3/ Hoạt động thể chất: Bài tập chịu tải trọng, chẳng hạn như đi bộ, chạy bộ, tennis và leo cầu thang, có thể giúp bạn xây dựng xương và chậm mất xương. Tránh lạm dụng thuốc, không hút thuốc lá và tránh uống nhiều hơn hai ly rượu mỗi ngày.

Thức ăn có hàm lượng calcium cao: cua đồng, ốc nhồi, mè, tôm khô, và pho mát.

Nhu cầu calcium và hàm lượng calcium trong những thức ăn giàu calcium

Tài liệu tham khảo:

http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/bone-health/art-20045060?pg=1

http://www.webmd.com/osteoporosis/

http://bacsinoitru.vn/content/chan-doan-va-dieu-tri-loang-xuong-osteoporosis-1165.html

Tư Gia, 23:55' ngày thứ Sáu, 22/5/2015

LOÃNG XƯƠNG (OSTEOPOROSIS): PHẦN II

Bài viết của BS ThS Hàn Tiểu Sảo

PHẦN II: LOÃNG XƯƠNG

Định nghĩa 

Loãng xương  là sự rối loạn chuyển hoá của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương, là hậu quả của việc suy giảm các khung protein và lượng calcium gắn với các khung này, do giảm số lượng tổ chức xương, giảm trọng lượng của một đơn vị thể tích.

Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.

Khối lượng xương được biểu hiện bằng: 

• Mật đô khoáng chất của xương (Bone Mineral Density: BMD). 

• Khối lượng xương (Bone Mass Content: BMC). 

Chất lượng xương phụ thuộc vào: 

• Thể tích xương. 

• Vi cấu trúc của xương (thành phần chất nền và chất khoáng của xương).

• Chu chuyển xương (tình trạng tổn thương vi cấu trúc xương, tình hình sửa chữa cấu trúc của xương).

Phân loại 

• Loãng xương type 1 là loãng xương sau mãn kinh, liên quan với giảm nồng độ estrogen và tác động trên bè xương hơn là vỏ xương. 
• Loãng xương type 2 là  loãng xương do tuổi già, là hậu quả của sự lão hóa và thường được tăng cường bởi tình trạng thiếu cancium và vitamin D,  ảnh hưởng đến cả vỏ xương và bè xương. 
• Loãng xương thứ phát liên quan đến một số bệnh hoặc việc sử dụng một số loại thuốc. 

Nguyên nhân 

1/ Chế độ ăn ít cancium và/hoặc vitamin D góp phần giảm sút mật độ xương, mất xương sớm và gia tăng nguy cơ gãy xương. Do cancium trong thức ăn không đủ để duy trì nồng độ calcium cần thiết trong máu, khi đó tế bào chính của tuyến cận giáp tiết ra Parathyroidhormon (PTH) để điều cancium trong xương chuyển ra bổ sung cho máu nhằm duy trì sự ổn định nồng độ calcium trong máu. Tình trạng này kéo dài làm cho kết cấu xương bị thưa loãng. Việc sản xuất PTH của tuyến cận giáp được điều khiển bởi tuyến yên và cơ chế phản hồi từ nồng độ cancium trong máu. 

2/ Hoạt động thể chất: những người không hoạt động thể chất có nguy cơ loãng xương hơn.

3/ Thuốc lá và rượu: thuốc lá góp phần làm yếu xương, nhiều hơn hai ly rượu mỗi ngày làm tăng nguy cơ loãng xương (do rượu cản trở khả năng của cơ thể hấp thụ cancium).

4/ Giới tính, kích thước và độ tuổi: 

• Nguy cơ loãng xương nếu là phụ nữ, vì phụ nữ có mô xương ít hơn so với nam giới. 
• Nếu cơ thể rất gầy (BMI ≤ 19) hoặc có khung cơ thể nhỏ: Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protein, thiếu cancium hoặc tỷ lệ cancium/phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D... nên khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh loãng xương. 
• Xương trở nên mỏng hơn và yếu hơn khi già đi. Đặc điểm của loãng xương tuổi già là tăng quá trình huỷ xương giảm quá trình tạo xương, gặp ở cả nam và nữ vì các nguyên nhân:

              - Các Osteoblast bị lão hoá. Hoạt động của nguyên bào xương giảm khi lớn tuổi.
              - Sự hấp thu calcium ở ruột bị  hạn chế do chức năng dạ dày, đường ruột, gan, thận suy yếu…
                Ít hoạt động ngoài trời, thiếu ánh nắng, thiếu vitamin D.
              - Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam).

5/ Chủng tộc và lịch sử gia đình: Người da trắng hoặc người gốc Á Châu có nguy cơ loãng xương hơn các chủng tộc khác. Ngoài ra, có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị loãng xương thì có nguy cơ cao hơn - đặc biệt là lịch sử gia đình có người bị gãy xương.

6/ Mức độ hormone: 

• Quá nhiều hormon tuyến giáp có thể gây mất xương do tăng bài tiết cancium và phốt pho trong nước tiểu và phân. 
• Ở phụ nữ, mất xương tăng đáng kể ở thời kỳ mãn kinh do giảm nồng độ estrogen làm tăng nhanh tốc độ quá trình chuyển cancium từ xương vào máu (Tăng quá trình huỷ xương trong khi quá trình tạo xương bình thường). Thiếu hụt Estrogen là yếu tố chính dẫn đến giai đoạn nhanh chóng mất xương, nhưng các yếu tố khác như giảm mức độ IGF-1 và PTH cao góp phần vào giai đoạn mất xương chậm sau mãn kinh. Loãng xương sau mãn kinh làm nặng hơn tình trạng loãng xương do tuổi ở phụ nữ. Mất xương cột sống thường là 3%/năm trong khoảng 5 năm đầu sau khi mãn kinh. Sau đó, tốc độ chậm hơn (khoảng 0,5%/năm), ảnh hưởng đến cả vỏ xương và bè xương. 
• Ở nam giới, nồng độ testosterone thấp có thể gây ra mất khối lượng xương. Những thay đổi trong mức độ IGF-1 và PTH cùng với sự suy giảm estrogen sinh học cũng đóng một vai trò trong việc mất xương ở nam giới. 

7/ Ăn quá nhiều protein, natri, và caffeine. Những người bị chứng biếng ăn hoặc ăn vô độ có nguy cơ mất xương. Dinh dưỡng thiếu làm thiếu các yếu tố vi lượng như calcium, phospho, magne, albumin, acid amin góp phần gây loãng xương. 

8/ Nhiều bệnh gây nguy cơ loãng xương bao gồm: cường cận giáp, tiểu đường type 1, suy thượng thận, hội chứng Cushing, chán ăn tâm thần, hội chứng kém hấp thu, và một số bệnh ác tính. Cơ chế góp phần vào sự mất xương là khác biệt cho từng bệnh. Nhiều loại thuốc cũng có tác dụng bất lợi trên xương. Sử dụng kéo dài của glucocorticoid là nguyên nhân phổ biến nhất của loãng xương do thuốc. Các loại thuốc khác bao gồm heparin, thuốc ức chế aromatase, barbiturates, các thuốc đồng vận hormon gonadotropin-releasing, cyclosporine, tacrolimus, depot medroxyprogesterone, lithium, hóa trị liệu ung thư, thuốc chống co giật.

Triệu chứng

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng. Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi trọng lượng xương giảm > 30%. Sự xuất hiện từ từ tự nhiên hoặc sau một chấn thương, đôi khi tình cờ chụp X quang mà thấy.

• Đau và hạn chế vận động cột sống, cánh chậu, bả vai.

• Tái phát từng đợt, thường sau khi vận động nhiều, chấn thương nhẹ, thay đổi thời tiết.

• Cột sống giảm dần chiều cao, biến dạng đường cong sinh lý dẫn đến gù vùng lưng hay thắt lưng, chiều cao cơ thể giảm đi rõ rệt so với khi còn trẻ tuổi. Xương dễ gãy, đôi khi chỉ một chấn thương nhẹ cũng làm gãy cổ xương đùi, gãy đầu dưới xương quay, gãy lún đốt sống.

Hai phần ba gãy xương cột sống do loãng xương không đau. Nếu có, cơn đau cấp tính sau ngã hoặc chấn thương nhẹ, đau nhói hay ê ẩm. Điểm đau rõ ở cột sống, đau khi ấn, một số trường hợp đau lan tới vùng bụng. Đau thường kèm theo co thắt cơ quanh đốt sống, cử động làm tăng đau, giảm khi nằm ngửa. Cơn đau cấp thường tự khỏi sau 4-6 tuần; trong bối cảnh nhiều xương gãy với gù cột sống nặng, cơn đau có thể trở thành mãn tính.

Triệu chứng đau của  gãy xương hông: Đau ở háng, mông, trước đùi, giữa đùi, và /hoặc giữa đầu gối do mang nặng, hạn chế cử động háng.

Chẩn đoán 

Chẩn đoán loãng xương khi mật độ xương theo chỉ số T-score được đo bằng phương pháp DEXA ≤ - 2,5 
(theo Tổ chức Y tế thế giới).

+ Xương bình thường:                              T score  ≥ – 1  SD

+ Thiếu xương (Osteopenia):  – 2,5SD < T score  < – 1   SD

+ Loãng xương (Osteoporosis):               T score  ≤ - 2,5 SD

+ Loãng xương nặng:                               T score  ≤ - 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gãy xương

Đo mật độ xương (BMD test) tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng theo phương pháp DEXA

T-Score = (BMD – mBMD) / SD    Trong đó: 

• BMD: mật độ xương của đối tượng khảo sát.
• mBMD: mật độ xương trung bình (cũng là BMD max) của quần thể dân số tuổi từ 20-30.
• SD: độ lệch chuẩn của BMD trung bình của quần thể dân số trên.

Đo BMD cổ xương đùi của phụ nữ VN tuổi 20-30 bằng phương pháp DEXA: 

mBMD= 0.94 g/cm2, SD=0.11 g/cm2

Ví dụ: một phụ nữ 60 tuổi, có BMD tại cổ xương đùi là 0.65 g/cm2 

Như vậy: T-Score của bà ta là: (0.65-0.94)/ 0.11 = -2.63

Có nghĩa là BMD phụ nữ này thấp hơn BMD lúc 20-30 tuổi là 2.63 lần SD.

T-Score có ý nghĩa so sánh BMD hiện tại với BMD tối đa.

Z-Score = (BMD- tBMD)/ SD      Trong đó:

• BMD: mật độ xương của đối tương khảo sát.
• tBMD: BMD trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng.
• SD: độ lệch chuẩn.

Đo BMD cổ xương đùi của quần thể dân số nữ 65 tuổi bằng phương pháp DEXA: 

 tBMD = 0.81g/cm2  , SD=0.11g/cm2

Ví dụ: một phụ nữ A  65 tuổi có BMD cổ xương đùi là 0.86 g/cm2  

Như vậy: Z-Score của bà ta là: (0.86 - 0.81)/ 0.11= +0.45

Có nghĩa là BMD của bà A cao hơn BMD của các phụ nữ khác có cùng độ tuổi là 0.45 lần SD.

Z-Score có ý nghĩa so sánh BMD của đối tượng với BMD của những người cùng tuổi trong một quần thể.

Chúng tôi sẽ cập nhật phần 3: Phòng ngừa loãng xương

Asia Clinic, 8h27' ngày thứ Năm, 21/5/2015